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取得聯(lián)系

藥物警戒

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藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

不良反應(yīng)分類
單位類型/個(gè)人

單位名稱

部門

電話

報(bào)告日期

患者姓名

患者性別

出生日期

民族

體重（KG)

聯(lián)系方式

是否同意隨訪
家族藥品不良反應(yīng)/事件
既往藥品不良反應(yīng)/事件情況
不良反應(yīng)/事件名稱
不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間
病歷號(hào)/門診號(hào)（企業(yè)填寫醫(yī)院名稱）
不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況：
懷疑藥品

通用名稱

生產(chǎn)廠家

批號(hào)

用法用量

用藥起止時(shí)間

用藥原因

并用藥品

通用名稱

生產(chǎn)廠家

批號(hào)

用法用量

用藥起止時(shí)間

用藥原因

不良反應(yīng)/事件的結(jié)果

表現(xiàn)

直接死因

死亡時(shí)間

原患疾病
對(duì)原患疾病的影響

表現(xiàn)

備注：

1.懷疑藥品是報(bào)告人認(rèn)為引起不良反應(yīng)的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián)合使用的其他藥品。

2.表單上患者信息部分需全部塡寫。

3.不良反應(yīng)過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。